INSURANCE PHUKET
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Cotation
   SANTÉ
  BUDGET MAXIMUM POUR UNE ANNÉE
Som. :  Bhts Un nombre SVP.Un nombre SVP.
   
  OPTION CONSULTATION EXTERNE
   
  OPTION MATERNITÉ
 
   
  OPTION CONSULTATION EXTERNE + MATERNITÉ
   
  AGE
Age de l'assuré :  Age please.Un nombre SVP.           Epouse (  ou concubine ) : Un nombre SVP.
Enfant (1) : Un nombre SVP.   Enfant (2) : Un nombre SVP. Enfant 3 (3) : Un nombre SVP.
   
  ANTÉCÉDENTS
reportez tous vos antécédents médicaux SVP  (traitements, chirurgie, etc..)
 
 
Votre courriel : Votre courriel.Courriel non valable.
 
   MAISON
  GROS ŒVRE (Mur + Toit)
Som. :  Bhts Un nombre S.V.P.A number please.
   
  AMEUBLEMENT (Equipement + Installation)
Som. :  Bhts Un nombre SVP.A number please.
   
   BUDGET MAXIMUM
Som. :  Bhts Un nombre SVP.A number please.
   
Votre courriel : votre courriel.Courriel non valable.
 
   VOITURES
  TYPE DE VOITURE
Marque : La marque SVP.(ex:Toyota)  Model : le model SVP.(ex:Wish)
   
  INFOS
Prix (à la date d'acquisiton) :  Bhts Un nombre SVP.un nombre SVP.
Année :  Un nombre SVP.Un nombre SVP.
Cylindrée du moteur (ex:1.500) :  Un nombre SVP.Un nombre SVP.
4X4 :   OUI - NON Sélectionner SVP.
   
Votre courriel : Votre courriel.Courriel non valable.
 
   COMMERCES
  GROS ŒUVRE (Mur + Toit)
Som. :  Bhts Un nombre SVP.Un nombre SVP.
   
  AMEUBLEMENT (Equipement/Installation)
Som. :  Bhts Un nombre SVP.Un nombre SVP.
   
  BUDGET MAXIMUM
Som. :  Bhts Un nombre.Un nombre.
   
Option : Commerce + Habitat    OUI - NON Sélectionner SVP.
 
Votre courriel : Votre courriel.Courriel non valable.
 
  CAPITAL DÉCÈS
  BUDGET MAXIMUM
Som. :  Bhts Un nombre.Un nombre.
   
  AGE
Age de l'assuré :  Age please.Un nombre SVP.           Epouse (  ou concubine ) : Un nombre SVP.
Enfant (1) : Un nombre SVP.   Enfant (2) : Un nombre SVP. Enfant (3) : Un nombre.
   
Votre courriel : Your e-mail.Courriel non valable.